Přihláška na 11. ročník cyklomaratonu AUTHOR - KRÁL ŠUMAVY 2004
SILNIČNÍ KOLA
Účast v roce (zakroužkujte): 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03
příjmení:			jméno:
ulice:			čp.:
město, obec:			PSČ:
telefon:			rodné číslo:		/
e-mail (máte-li):
kategorie ( zakroužkujte )
trasa KRATŠÍ	trasa STŘEDNÍ	trasa DELŠÍ		Vysvětlivky
ZK1	ZS1	ZD1		ženy do 40 let (ročník 65 a mladší)
ZK2	ZS2	ZD2		ženy do 50 let (ročník 55 až 64)
ZK3	ZS3	ZD3		ženy nad 50 let (ročník 54 a starší)
MK1	MS1	MD1		muži do 40 let (ročník 65 a mladší)
MK2	MS2	MD2		muži do 50 let (ročník 55 až 64)
MK3	MS3	MD3		muži nad 50 let (ročník 54 a starší)

Velikost pamětního trička: S M L XL XXL

Jsem si vědom(a), že závod se jede za plného silničního provozu a na vlastní nebezpečí. Budu dodržovat jeho pravidla.
Dále prohlašuji, že jsem zdravotně a fyzicky způsobilý(á) a zprošťuji pořadatele zodpovědnosti za zranění, zcizení a ztráty, které se mohou přihodit během závodu.
Prohlašuji, že souhlasím s tím aby Triatlon klub Klatovy zpracovával mnou poskytnutá data s tím, že nebudou zpřístupněna či sdělována nepovolaným osobám, nebudou použita k jinému než výše uvedenému účelu a budou náležitě chráněna ve smyslu §11 zákona č. 101/2000 Sb.

V …………….…… dne …………………… Podpis ……………………………………….…………

Dodatek přihlášky v případě, že Vám v době startu není 18 let:

Zákonný zástupce, vědom si zdravotního stavu svého syna/dcery/ ………..……………………

rodné číslo………………………., dává tímto souhlas k účasti v závodě AUTHOR – Král Šumavy 2004 ROAD a za případnou zdravotní újmu nese plnou zodpovědnost.

V ……………………………… dne ………….………………………………………………….……

Podpis zástupce ……………………………………Rodné číslo zástupce ……………………....

"Vytiskněte,tučně uvedené položky vyplňte čitelně a hůlkovým písmem, volby kroužkujte. Podepište!

Zašlete poštou NEJPOZDĚJI 1.9.2004 (rozhoduje datum na poštovním razítku). Další informace - viz. propozice."